Aéroclub de Méribel

Altiport Robert Merloz

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ATO REX 3/15

Référence : REX 3/15

Description :

Lors de l’utilisation de la check list , le pilote a sauté une ligne laissant passer une vérification importante

Analyse Responsables Sécurité :

3/15 Utilisation de la Checklist
Nous sommes ici en présence d’une erreur classique de l’utilisation des checklist’s . En effet toute checklist comporte un certain nombre d’items et il est important d’avoir , d’appliquer une méthode permettant de suivre toutes les positions. Pour cela il faut tenir la checklist d’une main et placer le pouce sous la première ligne de celle-ci  et ainsi descendre le pouce à l’item suivant après exécution du précédent.etc…
Sans méthode, le risque de « passer » certaines positions est important.

ATO Retour Experience

Rapport d’incident ou Retour d’expérience (REX)

Ces rapports d’incident ont pour but d’alimenter le SGS (Système de Gestion de la Sécurité).

Le principe de rédaction  doit être fait en toute transparence.

Ces rapports n’ont pas pour but de définir une responsabilité.

Aucune date ne sera renseignée  et le nom du rédacteur ne sera pas mentionné.

Il est donc demandé au rédacteur d’être le plus factuel possible et d’écrire toutes les informations qui seront utiles à l’analyse par l’encadrement SGS de l’ATO.

Si vous constatez un fait intéressant la sécurité des vols, signalez-le sans hésiter par mail

à nos responsables SGS:

Jean-François Grammont : jgrammont@noos.fr

Denis Gross : d.a.gross@orange.fr

Description factuelle de l’événement.

(Lieu , MTO, qualité  neige, iso 0°)

Voir

1/15 En vol d’instruction  (FI + EP)  il apparaît juste après le décollage de LFKX  à 12h07 en montée initiale sur le D140 FPNIV un problème de compensation de l’avion.  Malgré le réglage de la commande du compensateur à piquer  jusqu’à la butée pour le tester, il faut malgré cette position, pousser sur le manche en permanence pour maintenir la trajectoire voulue. Je décide alors d’amener directement l’avion à l’atelier qui entretient  l’appareil (BAM) au Versoud pour réparation , puisque l’avion était pilotable sans effort majeur. con info
2/15 D140 PK : Visite prévol effectuée trop rapidement, le pilote a oublié un item entrainant une prise de risque après décollage. (cache Pitot) con info
3/15 Lors de l’utilisation de la check list , le pilote a sauté une ligne laissant passer une vérification importante con info
4/15 Avion D133 EN : Lors d’un vol vers Grenoble avec un vent d’est sud est annoncé, j’ai subi une forte turbulence. A l’issue, j’ai constaté une vitesse plus faible en palier pour le régime de croisière affiché et une dissymétrie importante. En passant l’avion sur roue avant atterrissage, j’ai constaté un nombre inférieur de manœuvres de la pompe. J’ai posé l’avion sur la piste 04 dure du Versoud  avec une forte dissymétrie au roulage et un bruit important. Le ski trainait par terre retenu par le câble et une moitié de compas.  con info
5/15 Avion D140 F PNIV. Départ de LFKX, constatons des traces blanches et grises  au bord de fuite  droit du capot moteur  lors de la prévol.

Effectuons 4 atterrissages sur glacier (St Sorlin) avant de descendre sur Le Versoud pour récupérer un avion.

Durant le stop au Versoud,  après un questionnement auprès du mécano sur les traces constatées ; l’inspection de celui ci se termine par un nogo. Pot Chabord à la limite de la rupture en de multiples endroits.

Tous les paramètres de vol étaient corrects durant le vol depuis le départ de LFKX avec aucun bruit manifeste.

Le risque  d’après l’expert mécano était une rupture à proximité de la pipe d’échappement et la propagation de gaz à température élevée à l’intérieur du capot moteur. (risque de feu).

 con info
6/15 Avion D140 F PNIV Prévol  effectuée le matin. Je constate que la jauge  à main d’huile  indique  4,5.

Je rajoute un bidon d’un litre de 15 W 50.

 con info
 1/16  Vol d’instruction.

Palonnier mal réglé par le pilote.

L’axe était mal réglé dans son logement. Forte embardée à gauche à la mise en puissance.

Le palonnier est parti en butée sans entrainer la commande de direction.

 2/16  Vol d’initiation. Instructeur + 3 PAX. Masse au décollage 1050 kg.. Piste enneigée/bonne glisse. Vent calme secteur sud. CAVOK.

Décollage normal mais performances de montée anormalement faibles (250 ft/min). vérification des paramètres moteur /mixture. Décision de poursuivre le vol  en accusant la masse et l’aérologie du jour en faisant route sur la face sud du roc du BECOIN pour poursuivre la montée.

Montée laborieuse jusqu’à 8000 ft dans le secteur de la Plagne en face sud puis apparition de vibrations modérées et aléatoires accompagnées d’une diminution de puissance.

Décision de rentrer à Méribel par le local de Courchevel en essayant de maintenir l’altitude compte tenue du manque de puissance.

Descente continue pour intercepter la finale de Méribel suivie d’un atterrissage normal.

3/16   Projet de vol  (LFKX) à deux avions F-BOPG et F-PNIV à l’occasion de la visite des pilotes d’une patrouille réputée.

Seconde partie d’après midi ; météo se dégradant mais bonne visibilité (>8 kms) vent secteur ouest calme, neige fraiche de la veille et piste damée en cours de nuit .

  •       F PNIV second vol de la journée, avion stationné depuis plus de 2 heures en position ski.
  •       F BOPG premier vol de la journée, avion stationné en position roue depuis environ 4h

F BOPG pilote + 2 pax masse au TO de 950 kg.

La glisse est apparemment normale pendant le déplacement vers le point d’arrêt
Décollage derrière L’IV dans les traces de ce dernier et malgré des paramètres moteur normaux à la mise en puissance  (2400 tr/min) l’accélération est quasi nulle. La lecture du badin travers tour donne une vitesse de l’ordre de 35 km/h (40 km/h max) ; décision alors d’interrompre le décollage.

La machine s’arrête environ 70 m avant le bout de piste après une légère ouverture pour sortir des traces comme le procédure le précise à l’ACM.

Annonce radio sur 118,75 Mhz suivie de l’arrêt du moteur pour tourner l’avion dans le sens de la montée et faire descendre les PAX.

Remise en route et retour au parking difficile compte tenus de la qualité de la neige suivit d’une annonce piste dégagée sur la fréquence. 

   

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