Aéroclub de Méribel

Altiport Robert Merloz

Category: VOLER A MERIBEL (Page 2 of 6)

ATO Mise en place REX

Rapport d’incident

ou

Retour d’expérience (REX)

Un système de rapports d’incident est mis en place dans le but d’alimenter le SGS. 

SGS = Système de Gestion de la Sécurité.

 

Le principe de rédaction  doit être fait en toute transparence.

Les rapports n’ont pas pour but de définir une responsabilité.

Aucune date ne sera renseignée  et le nom du rédacteur ne sera pas mentionné.

Il est  demandé au rédacteur d’être le plus factuel possible et d’écrire toutes les informations qui seront utiles à l’analyse par l’encadrement SGS (Jean-François Grammont et Denis Gross).

Toutes les images ou photos possibles sont les bienvenues.

Voyez le tableau des événements colligés.

 

jgrammont@noos.fr

d.a.gross@orange.fr

ATO REX 1/15

Référence : REX 1/15

Description :

En vol d’instruction  (FI + EP)  il apparaît juste après le décollage de LFKX  à 12h07 en montée initiale sur le D140 FPNIV un problème de compensation de l’avion.  Malgré le réglage de la commande du compensateur à piquer  jusqu’à la butée pour le tester, il faut malgré cette position, pousser sur le manche en permanence pour maintenir la trajectoire voulue. Je décide alors d’amener directement l’avion à l’atelier qui entretient  l’appareil (BAM) au Versoud pour réparation , puisque l’avion était pilotable sans effort majeur.

Analyse Responsables Sécurité :

1/15 : Problème de compensateur :
 
Nous sommes en présence d’un cas de dysfonctionnement du compensateur qui est apparu dès le décollage. 
 Le fonctionnement du compensateur doit être vérifié lors de la visite prévol en manipulant de haut en bas et de bas en haut la gouverne de profondeur pour constater le mouvement du compensateur dans le même sens que la profondeur.
Le non fonctionnement du compensateur tel que décrit ci-dessus est un NO GO.
En revanche il faut éviter de « dérouler » le compensateur d’une butée avant vers une butée arrière à l’intérieur depuis le siège du ou des pilotes.

 

ATO REX 2/15

Référence : REX 2/15

Description :

D140 PK :Visite prévol effectuée trop rapidement, le pilote a oublié un item entrainant une prise de risque après décollage. (cache Pitot)

 Cache pitot sous le bord d’attaque de l’aile gauche (non visible depuis le  cockpit)

Analyse Responsables Sécurité :

Dans ce cas, le pilote n’a pas fait sa visite prévol correctement. Lorsque l’on prend un avion même derrière quelqu’un qui a effectué un vol sans histoire, il est obligatoire de faire une visite prévol complète ( sauf peut être le contrôle de la quantité d’huile qui se fait lors du 1er vol de la journée).
La préparation du vol même en local est fondamental. Celle ci peut commencer dès la consultation du logiciel Aero Info en regardant l’onglet prévol : Outre les infos MTO, on peut consulter les remarques mécaniques qui ont été faites lors des vols précédents.
Un bonne prévol, c’est un bon coup d’oeil au bon endroit. Une check liste est disponible dans chaque sacoche de vol pour vous aider à vous approprier ce tour avion.
En hiver, l’avion étant équipé de skis, il est important d’aller les vérifier. Demandez à votre instructeur les points sensibles de ceux ci.
Ne pas oublier le cache pitot : on regarde sous l’aile pour enlever le cache pitot et vérifier le ski gauche. 
Après le vol, n’oubliez pas de le remettre.

ATO REX 3/15

Référence : REX 3/15

Description :

Lors de l’utilisation de la check list , le pilote a sauté une ligne laissant passer une vérification importante

Analyse Responsables Sécurité :

3/15 Utilisation de la Checklist
Nous sommes ici en présence d’une erreur classique de l’utilisation des checklist’s . En effet toute checklist comporte un certain nombre d’items et il est important d’avoir , d’appliquer une méthode permettant de suivre toutes les positions. Pour cela il faut tenir la checklist d’une main et placer le pouce sous la première ligne de celle-ci  et ainsi descendre le pouce à l’item suivant après exécution du précédent.etc…
Sans méthode, le risque de « passer » certaines positions est important.

ATO REX 4/15

Référence : REX 4/15

Description :

Avion D133 EN :Lors d’un vol vers Grenoble avec un vent d’est sud est annoncé, j’ai subi une forte turbulence. A l’issue, j’ai constaté une vitesse plus faible en palier pour le régime de croisière affiché et une dissymétrie importante. En passant l’avion sur roue avant atterrissage, j’ai constaté un nombre inférieur de manœuvre de la pompe. J’ai posé l’avion sur la piste 04 dure du Versoud  avec une forte dissymétrie au roulage et un bruit important. Le ski trainait parterre retenu par le câble et une moitié de compas.

Analyse Responsables Sécurité :

4/15 Forte turbulence suivie de comportements différents de l’avion
Le ressenti de comportements différents qu’à l’accoutumée de l’avion, doit nous interpeler et nous interroger sur les défaillances qui auraient pu être subies par celui-ci. Dans le cas de doutes il y a lieu de mettre le maximum de sécurité en action. Dans le cas présent l’information de la tour de Grenoble et la demande de la présence de pompiers en bord de piste auraient certainement raccourci considérablement les opérations de secours en cas de besoin.

ATO REX 5/15

Référence : REX 5/15

Description :

Avion D140 F PNIV. Départ de LFKX, constatons des traces blanches et grises  au bord de fuite  droit du capot moteur  lors de la prévol.

Effectuons 4 atterrissages sur glacier (St Sorlin) avant de descendre sur Le Versoud pour récupérer un avion.

Durant le stop au Versoud,  après un questionnement auprès du mécano sur les traces constatées ; l’inspection de celui ci se termine par un nogo. Pot Chabord à la limite de la rupture en de multiples endroits.

Tous les paramètres de vol étaient correctes durant le vol depuis le départ de LFKX avec aucun bruit manifeste.

Le risque  d’après l’expert mécano était une rupture à proximité de la pipe d’échappement et la propagation de gaz à température élevée à l’intérieur du capot moteur. (risque de feu).

Analyse Responsables Sécurité :

5/15 Traces constatées en limite des capots moteur à la visite prévol
 
Ce cas pose le problème de l’interprétation des constatations faites lors de la visite prévol d’un avion. Il ya en effet lieu de comprendre l’origine et par voie de conséquence la dangerosité des éléments constatés.
Les traces relevées dénotent bien l’état d’une fuite. Pour en mesurer la dangerosité il faut alors  remonter jusqu’à l’origine de cette fuite. L’observation du dessous du capotage moteur aurait peut-être permis d’avoir plus d’informations sur l’ampleur de la fuite de gaz d’échappement et des risques inhérents.

ATO REX 6/15

Référence : REX 6/15

Description :

Avion D140 F PNIV Prévol  effectuée le matin. Je constate que la jauge  à main d’huile  indique  4,5.

Je rajoute un bidon d’un litre de 15 W 50.

  Jauge à huile graduée jusqu’à 8

Analyse Responsables Sécurité :

La vérification de la quantité d’huile doit se faire avant le premier vol de la journée de façon systématique.
Dans le D140 équipé d’un moteur Lycoming 0.360 la quantité d’huile est de 8 litres.
La jauge (voir photo ) est graduée en quart de Gallons (1usg= 3,78litres).
Plusieurs chiffres sont visibles 4, 6 et 8  cela signifie donc 4 quart, 6 quart, 8 quart. (8 quart = 7,56 litres)
Pratiquement : la quantité minimum nécessitant un complément est 4,5 qt de gallons (lecture jauge) il reste donc 4,25 litres. Dans ce cas, il est judicieux de rajouter 2 litres d’huile (15 W 50)
Nos moteurs consomment de l’huile et c’est normal. Un moteur qui fonctionne avec une faible quantité d’huile chauffe plus vite car la lubrification se fait moins bien.
Le niveau normal de la jauge est à 6.

ATO Retour Experience

Rapport d’incident ou Retour d’expérience (REX)

Ces rapports d’incident ont pour but d’alimenter le SGS (Système de Gestion de la Sécurité).

Le principe de rédaction  doit être fait en toute transparence.

Ces rapports n’ont pas pour but de définir une responsabilité.

Aucune date ne sera renseignée  et le nom du rédacteur ne sera pas mentionné.

Il est donc demandé au rédacteur d’être le plus factuel possible et d’écrire toutes les informations qui seront utiles à l’analyse par l’encadrement SGS de l’ATO.

Si vous constatez un fait intéressant la sécurité des vols, signalez-le sans hésiter par mail

à nos responsables SGS:

Jean-François Grammont : jgrammont@noos.fr

Denis Gross : d.a.gross@orange.fr

Description factuelle de l’événement.

(Lieu , MTO, qualité  neige, iso 0°)

Voir

1/15 En vol d’instruction  (FI + EP)  il apparaît juste après le décollage de LFKX  à 12h07 en montée initiale sur le D140 FPNIV un problème de compensation de l’avion.  Malgré le réglage de la commande du compensateur à piquer  jusqu’à la butée pour le tester, il faut malgré cette position, pousser sur le manche en permanence pour maintenir la trajectoire voulue. Je décide alors d’amener directement l’avion à l’atelier qui entretient  l’appareil (BAM) au Versoud pour réparation , puisque l’avion était pilotable sans effort majeur. con info
2/15 D140 PK : Visite prévol effectuée trop rapidement, le pilote a oublié un item entrainant une prise de risque après décollage. (cache Pitot) con info
3/15 Lors de l’utilisation de la check list , le pilote a sauté une ligne laissant passer une vérification importante con info
4/15 Avion D133 EN : Lors d’un vol vers Grenoble avec un vent d’est sud est annoncé, j’ai subi une forte turbulence. A l’issue, j’ai constaté une vitesse plus faible en palier pour le régime de croisière affiché et une dissymétrie importante. En passant l’avion sur roue avant atterrissage, j’ai constaté un nombre inférieur de manœuvres de la pompe. J’ai posé l’avion sur la piste 04 dure du Versoud  avec une forte dissymétrie au roulage et un bruit important. Le ski trainait par terre retenu par le câble et une moitié de compas.  con info
5/15 Avion D140 F PNIV. Départ de LFKX, constatons des traces blanches et grises  au bord de fuite  droit du capot moteur  lors de la prévol.

Effectuons 4 atterrissages sur glacier (St Sorlin) avant de descendre sur Le Versoud pour récupérer un avion.

Durant le stop au Versoud,  après un questionnement auprès du mécano sur les traces constatées ; l’inspection de celui ci se termine par un nogo. Pot Chabord à la limite de la rupture en de multiples endroits.

Tous les paramètres de vol étaient corrects durant le vol depuis le départ de LFKX avec aucun bruit manifeste.

Le risque  d’après l’expert mécano était une rupture à proximité de la pipe d’échappement et la propagation de gaz à température élevée à l’intérieur du capot moteur. (risque de feu).

 con info
6/15 Avion D140 F PNIV Prévol  effectuée le matin. Je constate que la jauge  à main d’huile  indique  4,5.

Je rajoute un bidon d’un litre de 15 W 50.

 con info
 1/16  Vol d’instruction.

Palonnier mal réglé par le pilote.

L’axe était mal réglé dans son logement. Forte embardée à gauche à la mise en puissance.

Le palonnier est parti en butée sans entrainer la commande de direction.

 2/16  Vol d’initiation. Instructeur + 3 PAX. Masse au décollage 1050 kg.. Piste enneigée/bonne glisse. Vent calme secteur sud. CAVOK.

Décollage normal mais performances de montée anormalement faibles (250 ft/min). vérification des paramètres moteur /mixture. Décision de poursuivre le vol  en accusant la masse et l’aérologie du jour en faisant route sur la face sud du roc du BECOIN pour poursuivre la montée.

Montée laborieuse jusqu’à 8000 ft dans le secteur de la Plagne en face sud puis apparition de vibrations modérées et aléatoires accompagnées d’une diminution de puissance.

Décision de rentrer à Méribel par le local de Courchevel en essayant de maintenir l’altitude compte tenue du manque de puissance.

Descente continue pour intercepter la finale de Méribel suivie d’un atterrissage normal.

3/16   Projet de vol  (LFKX) à deux avions F-BOPG et F-PNIV à l’occasion de la visite des pilotes d’une patrouille réputée.

Seconde partie d’après midi ; météo se dégradant mais bonne visibilité (>8 kms) vent secteur ouest calme, neige fraiche de la veille et piste damée en cours de nuit .

  •       F PNIV second vol de la journée, avion stationné depuis plus de 2 heures en position ski.
  •       F BOPG premier vol de la journée, avion stationné en position roue depuis environ 4h

F BOPG pilote + 2 pax masse au TO de 950 kg.

La glisse est apparemment normale pendant le déplacement vers le point d’arrêt
Décollage derrière L’IV dans les traces de ce dernier et malgré des paramètres moteur normaux à la mise en puissance  (2400 tr/min) l’accélération est quasi nulle. La lecture du badin travers tour donne une vitesse de l’ordre de 35 km/h (40 km/h max) ; décision alors d’interrompre le décollage.

La machine s’arrête environ 70 m avant le bout de piste après une légère ouverture pour sortir des traces comme le procédure le précise à l’ACM.

Annonce radio sur 118,75 Mhz suivie de l’arrêt du moteur pour tourner l’avion dans le sens de la montée et faire descendre les PAX.

Remise en route et retour au parking difficile compte tenus de la qualité de la neige suivit d’une annonce piste dégagée sur la fréquence. 

   

Nouvelle Règlementation VFR/IFR

 

Le 4 Décembre 2014 est entrée en vigueur la nouvelle règlementation Européenne VFR/IFR

SERA : Standardised European Rules of the Air

 

Voyez ici : 

  1. le Tableau comparatif nouvelles règles (Européennes)/anciennes règles (Françaises)
  2. la note de la DGAC faisant la synthèse des changements

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